Bien comprendre le système de santé en France

Notre système français de santé universel garantit la couverture des dépenses de santé sans aucune interruption en cas de changement de situation (professionnelle, familiale ou résidentielle) pour toutes les personnes qui travaillent, résident en France de manière stable et continue depuis au moins 3 mois.

 

Le système français d’assurance maladie couvre les dépenses de santé (remboursement des frais de santé) pour les assurés et leurs personnes à charge mineures, et les prestations en espèces (indemnités journalières de maladie pour incapacité temporaire de travail) pour les assurés. L’Assurance maladie ne couvre cependant pas tous les frais, il est important d’y associer une bonne mutuelle (Libre-Assurance.fr)

.Le parcours de santé

 

Les dépenses de santé couvrent les frais médicaux et paramédicaux ainsi que les médicaments, les appareils orthopédiques et les frais d’hospitalisation. Les assurés ont droit à ces prestations de santé tant pour eux-mêmes que pour les bénéficiaires non couverts par un régime de sécurité sociale à part entière.

 

Dès l’âge de 16 ans, tous les patients doivent choisir un médecin traitant qui les orientera dans le cadre du système de « parcours de soins coordonnés ». Le rôle du médecin traitant est de tenir à jour le dossier médical personnel du patient, de prescrire des examens médicaux complémentaires ou d’orienter le patient vers les services hospitaliers ou d’autres professionnels de santé (kinésithérapeutes, infirmières, etc.). Le médecin de premier recours peut être soit un médecin généraliste, soit un spécialiste. Les patients peuvent changer de médecin de premier recours en le notifiant à leur caisse d’assurance maladie régionale.

 

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Remboursement

Les actes médicaux sont remboursés au taux normal lorsqu’ils sont effectués ou recommandés par le médecin de premier recours, étant donné que le patient suit la voie des soins coordonnés. Toutefois, si le patient ne s’est pas inscrit auprès d’un médecin de soins primaires ou s’il consulte directement un médecin spécialiste, il sera remboursé à un taux inférieur et paiera plus de frais que s’il était resté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Les patients peuvent consulter un autre médecin que le médecin de soins primaires dans certaines circonstances : en cas d’urgence médicale, en cas d’absence du médecin de soins primaires ou de son remplaçant, ou si le patient est loin de chez lui. Les gynécologues, les ophtalmologues et les psychiatres peuvent également être consultés directement sans recommandation d’un médecin de premier recours. Dans ce cas, le praticien indiquera les « circonstances particulières » applicables sur la feuille de soins.

 


 

Lire aussi : Une bonne couverture santé pour les seniors


 

 

Le patient est généralement tenu de payer une partie de ses frais médicaux (ticket modérateur) de sa poche. Toutefois, dans des cas particuliers, tels que les femmes enceintes de plus de 6 mois ou les maladies de longue durée, le patient est exempté de ce ticket modérateur. La consultation d’un médecin dans le cadre du système de parcours de santé est remboursée à 70 %.

Les mineurs (moins de 18 ans), les femmes enceintes de plus de 6 mois et les personnes couvertes par le programme complémentaire de la CMU sont dispensés de payer ces différents frais.

 

Afin de s’assurer que les montants remboursés aux patients correspondent aux dépenses réelles (y compris le co-paiement), les organismes d’assurance maladie ont conclu des accords nationaux avec les médecins et les professionnels de la santé.

Secteur 1 et secteur 2

 

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Dans le cadre de ce système, il existe différents « secteurs » au sein desquels les praticiens peuvent choisir de travailler et qui appliquent des taux de remboursement différents :

Les médecins du secteur 1 adhèrent pleinement à l’accord national et appliquent les tarifs officiels négociés avec le système d’assurance maladie. Lorsqu’ils reçoivent des patients dans le cadre du parcours de soins coordonné, le taux de remboursement est de 70 % de l’honoraire officiel.

 

Les médecins du secteur 2 fixent librement leurs honoraires. Le montant de leurs honoraires qui dépasse le tarif officiel n’est pas remboursé.

Les médecins qui ont adhéré à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) facturent un montant modérément plus élevé que l’honoraire officiel. La base de remboursement est la même que pour les médecins du secteur 1, avec un taux de 70 % pour les patients qui suivent le parcours de soins coordonné.

Les praticiens peuvent également facturer des tarifs plus élevés pour les patients qui ne sont pas référés ou enregistrés auprès d’un médecin de premier recours ou qui n’ont pas suivi le système de « parcours de soins ».

 

Assurance santé complémentaire

 

L’assurance complémentaire couvre les dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par le régime sécurité sociale de base obligatoire. Elle peut également couvrir les soins qui ne sont couverts à aucun niveau par le système français de soins de santé de l’Assurance maladie.

Si les assurés ne disposent pas d’une assurance complémentaire collective du fait de leur emploi, ils peuvent souscrire une assurance complémentaire auprès d’une mutuelle, ou d’une compagnie d’assurance.

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